申请人
法定代表人：
委托诉讼代理人：
申请人
法定代表人：
委托诉讼代理人：
申请人 和申请人 纠纷一案，经xx市人民法院委派特邀调解员xxx进行调解，达成如下协议：
一、
二、
三、
现请求xx市人民法院依法对上述协议予以司法确认。
申请人承诺：申请人处于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
Xx市人民法院
附：调解协议书、购销合同、企业询征函等。
申请人：
申请人：
2020年 月 日
司法确认申请书2
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人 因 纠纷，于 年 月 日经 （调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：
（写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）
现请求 人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
泗水县人民法院
附: (人民调解协议书及有关证明材料)
申请人: （签章）
申请人: （签章）
年 月 日
司法确认申请书3
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人：（申请人的姓名或名称等基本情况）
申请人 因 纠纷，于 年 月日经（调解组织）主持调解，达成了如下调解协议：
（写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件）
现请求×××人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致
×××人民法院
附：……（人民调解协议书及有关证明材料)
申请人×××（签章）
申请人×××（签章）
年 月 日
×××人民法院
司法确认申请书4
保山市隆阳区人民法院：
我(我单位)与 的 纠纷 ,经 调解组织调解，已达成调解协议。因我(我单位)认为有必要确认该协议的效力，根据《中华人民共和国人民调解法》第三十三条第一款的规定，特申请人民法院依法确认调解协议的效力。
申请人：
二〇 年 月 日
司法确认申请书5
申请书（申请司法确认调解协议用） 发布时间：2018-06-21 15:47:25
申请人(原申请人/利害关系人)：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人(原申请人)：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
请求事项：
撤销××××人民法院(××××)……民特……号民事裁定。
事实和理由：
××××年××月××日，××××人民法院作出(××××)……民特……号民事裁定：……(写明确认调解协议裁定结果)。
……(写明确认调解协议裁定错误的事实和理由)。
此致 ××××人民法院
附：××××人民法院(××××)……民特……号民事裁定书
申请人(签名或者盖章)
××××年××月××日
【说明】
1．本样式根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百七十四条制定，供当事人、利害关系人向作出确认调解协议裁定的基层人民法院，申请撤销确认调解协议裁定用。
2．当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所。另起一行写明法定代表人、主要负责人及其姓名、职务、联系方式。
3．对人民法院作出的确认调解协议的裁定，当事人有异议的，应当自收到裁定之日起十五日内提出；利害关系人有异议的，自知道或者应当知道其民事权益受到侵害之日起六个月内提出。
